Imię i nazwisko Pesel Telefon kontaktowy Email
Wzrost pacjenta (cm) Waga pacjenta (kg)
repeater_title1
Nazwa leku* Dawka leku* Ilość opakowań*
Uwagi Oświadczam, że wyżej wymienione leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza. Podstawa prawna: Ustawa o zawodach lekarza i dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.2018.617 t.j. z dnia 2018.03.26 późniejszymi zmianami). Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska SPZOZ w Ustce adres: ul.Komandorska 54, 76-271 Ustka Lędowo. Informacje dotyczące zasad przetwarzania danych znajdują się w zakładce RODO.
